311復興支援NEM寄付フォーム 2021.03.06 震災復興支援* 311復興支援 お断り* 反社会勢力や反社会活動を行う団体に所属し、または反社会活動に参加している方、または過去に反社会勢力もしくは反社会活動を行う団体に所属し、または反社会活動に参加した経歴を有する方からの寄付はお断りしています。 私は反社会勢力や反社会活動とは無関係です。 お名前* 個人/法人・団体* 個人法人・団体 法人・団体名 (法人・団体としてのご寄付の場合は、「法人・団体名」をご記入ください) 部署・役職など (法人・団体としてのご寄付の場合のみ) NEMのアドレス(ハイフン無し)* (Nから始まる40桁のアドレス) メールアドレス* ご住所* 寄付したXEM量* 単位:XEM (他のモザイク[トークン]はご遠慮くださいますと幸いです) 領収書* ご希望の場合、メールにてPDFデータをお送りします。 不要希望 ハンドルネーム(ニックネーム) メッセージ ※送信ボタンを押すと、ご記入のメールアドレスへ確認内容が自動で送信されます。 ボタンを押す前に、メールアドレスを今一度ご確認お願いいたします。 このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。